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Para as pessoas que tem plano de saúde, muitas vezes ficam meses para marcar consultas e exames. Entretanto, já existem regras para isto. A Resolução Normativa nº 259 determina quais são esses prazos.

 

RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN N° 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011
Dispõe sobre a garantia de atendimento dos
beneficiários de plano privado de assistência à
saúde e altera a Instrução Normativa – IN nº 23,
de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de
Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO.

 

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em vista do que dispõe os
incisos II, XXIV, XXVIII e XXXVII do art. 4º e o inciso II do art. 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de
janeiro de 2000; e a alínea “a” do inciso II do art.86 da Resolução Normativa – RN nº 197, de 16 de
julho de 2009; em reunião realizada em 15 de junho de 2011 adota a seguinte Resolução Normativa
e eu, Diretor Presidente, determino a sua publicação.

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CAPÍTULO II

DAS GARANTIAS DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO
Seção I
Dos Prazos Máximos Para Atendimento ao beneficiário

Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos
no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas
previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o
beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de
atuação do produto.

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos
seguintes prazos:
I – consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete)
dias úteis;
II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;
III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;
VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7
(sete) dias úteis;
IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3
(três) dias úteis;
X – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;
XI – procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;
XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e
XIV – urgência e emergência: imediato.

§ 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou
procedimento até a sua efetiva realização.

§ 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a
qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o
beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo
beneficiário.

§ 3º O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável pelo atendimento.

§ 4º Os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XI são aqueles elencados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no endereço eletrônico da ANS na internet.

§ 5º Os procedimentos de que tratam os incisos IX, X e XII e que se enquadram no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como procedimentos de alta complexidade, obedecerão
ao prazo definido no item XI.

Seção II
Da Garantia de Atendimento na Hipótese de Indisponibilidade ou Inexistência de
Prestador no Município Pertencente à Área Geográfica de Abrangência e à Área de
Atuação do Produto
(Título da Seção II com redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

Subseção I
Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município
(Título Subseção I da Seção II com redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o
serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e
à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (Redação dada pela
RN nº 268, de 02/09/2011)

I – prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (Redação dada pela RN nº
268, de 02/09/2011)

II – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (Redação dada
pela RN nº 268, de 02/09/2011)

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do
serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento,
mediante acordo entre as partes. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município
ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um
prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem,
respeitados os prazos fixados no art. 3º. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem
necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de
novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. (Redação dada pela RN nº 268, de
02/09/2011)

Subseção II
Da Inexistência de Prestador no Município
(Título Subseção II da Seção II com redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que
ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de
abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: (Redação
dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

I – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou (Redação
dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

II – prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.
(Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora
deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento,
assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. (Redação
dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir
o transporte. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

Art. 6º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que
ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios
limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área
geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte
do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à
localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3º. (Redação dada pela RN nº 268,
de 02/09/2011)

Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as
Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. (Redação dada
pela RN nº 268, de 02/09/2011)

Seção III
Das Disposições Comuns
(Título da “Subseção III” alterado pela RN nº 268, de 02/09/2011)

Subseção I
Do Transporte
(Subseção I da Seção III acrescentada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

Art. 7º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º e 5º não se aplica aos serviços ou
procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS que contenham
diretrizes de utilização que desobriguem a cobertura de remoção ou transporte.

Art. 7-A. A escolha do meio de transporte fica a critério da operadora de planos privados de
assistência à saúde, porém de forma compatível com os cuidados demandados pela condição de
saúde do beneficiário. (Acrescentado pela RN nº 268, de 02/09/2011)

Art. 8º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos casos
de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de
deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica.

Parágrafo único. A garantia de transporte prevista no caput se aplica aos casos em que seja
obrigatória a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde da ANS.

Subseção II
Do Reembolso

(Subseção II da Seção III acrescentada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

 

Parágrafo Único: (Revogado pela RN nº 268, de 02/09/2011)

Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja
obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no
prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com
transporte. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

§ 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o
reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.(Redação dada pela RN nº 268,
de 02/09/2011)

§ 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o
procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando
não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no
caput deste artigo. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

§ 3º Nos contratos com previsão de cláusula de co-participação, este valor poderá ser deduzido do
reembolso pago ao beneficiário. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

§ 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso
este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsa-lo
integralmente. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

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Fonte: Agência Nacinal de Saúde Suplementar

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